Zahnarzt Luzern - Dr. Kurt und Dr. Baumgartner - Spezialist für Oralchirugie

Überweisung für eine Volumentomographie

Überweisung für einen oralchirurgischen Eingriff oder Implantate

Termin bereits vereinbart:

Datum / Uhrzeit:

Herr Frau

Tel Handy:

Telefon:

Vornamen:

Nachname:

Geburtsdatum:

Strasse:

PLZ:

Ort:

Letzte Röntgenscreening:

Schwangerschaft:

ja nein

Zusätzliche Angaben oder Grund für das DVT:

Gewünschtes FOV:

Befundet:

ja nein

nur Dicomdaten:

ja nein

Daten auf USB

Daten auf Dropbox

Beides

Ist es ein Versicherungsfall?:

KK oder Unfallversicherungsname und Nummer:

Überweisender Zahnarzt/ärztin:

Praxis:

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Bitte vorhandene relevante Einzelröntgenbilder und OPG's uns vorher mailen oder dem Patienten/in mitgeben, danke.